Apa kalebu
Rekaman medhia minangka dokumentasi sing sistematis saka riwayat lan perawatan kesehatan pasien. Biasane ngemot informasi kesehatan pasien (PHI) sing kalebu informasi identifikasi, riwayat kesehatan, temuan pemeriksa medis lan informasi tagihan.
Cathetan medis tradhisional ditahan ing wangun kertas, kanthi tab pamisah ing bagean kasebut. Minangka laporan sing dicithak digawe, padha pindhah menyang tab sing bener. Kanthi kedadeyan rekaman pasien elektronik , bagean kasebut bisa uga ditemokake, nanging minangka tab utawa menu ing rekaman elektronik.
Demografi Patient
Lembar Wawancara, Wewangian :
- Jeneng Pasien
- Alamat lan nomer telpon (ngarep lan seluler)
- Alamat email
- Jinis, Umur, Ulang Tahun, lan Lomba (Etnisitas)
- Pakaryan lan jeneng Majikan, alamat, lan nomer telpon
- Nama pasangan lan informasi kontak
- Ing kasus informasi kontak darurat
Informasi Keuangan
- Jeneng, alamat, lan nomer telpon
- Jeneng Subscriber
- Nomer pratélan
- Jeneng partai, alamat lan nomer telpon sing tanggung jawab
- Majikan, panjaluk, lan nomer telpon perusahaan sing tanggung jawab
- Hubungan pasien karo tertanggung
Bentuk Persetujuan lan Wewenang
Konsep kanggo perawatan : Kanggo kabeh perawatan sing luwih dhuwur tumrap prosedur medis, dokter kudu nyampekno informasi sabisa supaya pasien bisa nggawe keputusan babagan perawatan. Informasi iki kudu kalebu:
- Diagnosis lan kemungkinan pemulihan
- Disaranake perawatan
- Risiko lan manfaat ditindakake ing perawatan
- Risiko yen ora ana perawatan dijupuk
- Probability of success yen perawatan dijupuk
- Tantangan pemulihan lan durasi wektu
Assignment of benefits: sing sabar utawa penjamin ngidini perusahaan asuransi kesehatan supaya bisa mbayar langsung menyang dokter, praktik medis utawa rumah sakit kanggo perawatan sing ditampa.
Release informasi: A wewenang sing sah kanggo nerbitake informasi kesehatan sing dilindhungi kalebu:
- Verifikasi identitas kayata lisensi pembalap.
- Gambaran bab informasi sing bakal digunakake utawa diwiwiti.
- Jeneng wong utawa organisasi sing sah kanggo nyatakake informasi kasebut.
- Jeneng wong utawa organisasi sing informasi kasebut bakal diwiwiti.
- Tandha saka wong sing sah kanggo ngedol informasi.
Sajarah Perawatan
- Keluhan utama
- Sajarah penyakit
- Tanda-tanda penting
- Ujian fisik
- Sajarah bedah
- Sajarah obstetrik
- Alergi medhis
- Sajarah kulawarga
- Sajarah imunisasi
- Kebiasaan kayata olahraga, diet, intake alkohol, udud, lan penggunaan narkoba / penyalahgunaan
- Sajarah pangembangan
Cathetan Mlebu
Cathetan kemajuan kalebu informasi anyar lan owah-owahan sajrone perawatan pasien. Tulisan ditulis dening kabeh anggota tim perawatan pasien. Sawetara informasi sing kalebu ing cathetan proses kalebu:
- Observasi kondisi fisik lan mental pasien
- Owah-owahan tiba ing kondisi pasien
- Tanda-tanda penting ing interval tartamtu
- Asupan pangan
- Fungsi nguyuh lan sabuk
Pesenan lan Preskripsi Dokter
Pesenan dokter kanggo pasien nampa tes, prosedur utawa operasi kalebu pituduh kanggo anggota tim perawatan liyane.
Resep kanggo obat-obatan lan perlengkapan medhis utawa peralatan kanggo panggunaan pasien.
Konsultasi
Temuan lan pendapat saka dokter konsultasi.
Laporan Lab
Ngrekam temuan saka uji laboratorium.
Laporan Radiologi
Rekam temuan saka tes radiologi.
Cathetan Kejaba
Perawat nyathet kalebu dokumentasi kapisah saka dokter kalebu:
- Assessment Patient
- Pangolahan
- Campur tangan
- Evaluasi
Dhaptar obat
Resep obat lan obat non resepsi kalebu dosis, metode intake, lan jadwal.
HIPAA Notice of Practices Privacy
Kabar iki, kaya sing dibutuhake dening HIPAA Privacy Rule , menehi pasien hak kanggo dilaporake babagan hak privasi sing gegandhengan karo informasi kesehatan sing dilindhungi (PHI).
Saben pejabat medis nduweni tanggung jawab marang pasien dening hukum federal kanggo njaga informasi kesehatan pribadine kanthi pribadi lan aman. Pengungkapan sing digawe babagan informasi kesehatan sing dilindhungi pasien tanpa wewenang kasebut dianggep nglanggar Peraturan Privasi miturut HIPAA. Paling ora, pelanggaran pribadine ora amarga maksud jahat nanging ora sengaja utawa culik ing bagean organisasi.
- Nggawe proses manajemen keamanan formal kayata pangembangan kawicaksanan lan tata cara, audit internal, rencana kontingen lan perlindungan liyane kanggo njamin kepatuhan dening staf kantor medis.
- Mbangun kebijakan kanggo verifikasi wewenang akses, kontrol peralatan, lan nangani pengunjung.
- Ngembangake lan menehi dokumentasi kalebu instruksi babagan carane kantor medis bisa mbantu kanggo nglindhungi PHI (contone, ngangkut komputer sadurunge nyingkirake tanpa pengawasan).
- Nggawe identifikasi pangguna unik kalebu sandhi lan nomer pin.