Top 10 Alasan Klaim Ditolak

Ngerti alasan kenapa tuntutan medis ditolak dening asuransi bisa mbatesi jumlah penolakan kantor medis sampeyan ditampa. Cara mung kanggo nyegah wong-wong mau yaiku kanggo ngerti apa sing diarani.

1 -

Informasi Pengenal Pasien Wektu

Penting kanggo ngajukake tuntutan medis kanthi informasi pengenal pasien sing akurat. Tanpa informasi sing pas iki, rencana asuransi kesehatan ora bisa ngenali pasien kanggo nggawe pembayaran utawa ngapikake informasi pratelan sing ditrapake marang akun asuransi kesehatan pasien sing cocok.

Sawetara kesalahan sing paling umum sing bisa nyebabake tuntutan mungkasi amarga informasi pengenal pasien sing salah yaiku:

• Jeneng langganan utawa pasien ora diisi kanthi bener
• Tanggal utawa tanggal lahir pasien ing pratelan ora cocog tanggal lahir ing sistem rencana asuransi kesehatan
• Nomer langganan ilang saka pratelan utawa ora sah
• Nomer grup langganan ilang utawa ora bener

2 -

Jangkoan ditahan

Verifikasi manfaat insurance sadurunge layanan sing dikirim bisa menehi tandha kantor medis yen jangkoan asuransi pasien aktif utawa wis ngilangi. Iki bakal nyedhiyani sampeyan kanggo njaluk informasi asuransi anyar sing luwih anyar utawa ngenali pasien minangka pituwas dhuwit.

3 -

Mbutuhake Wewenang utawa Precertifikasi sadurunge

Akeh layanan sing dianggep minangka non-darurat gegandhengan bisa mbutuhake wewenang sadurunge. Adalah umume kanggo para panuku-nambani asuransi kanggo mbutuhake otorisasi sadurunge kanggo layanan radiologi larang kayata ultrasonik, CT, lan MRI. Prosedur bedah tartamtu lan keluhan rawat inap bisa uga mbutuhake wewenang sadurunge.

Layanan sing disedhiyakake kanggo pasien sing mbutuhake wewenang sadurunge bakal ditolak dening pembayar asuransi. Layanan ora bakal ditolak yen layanan sing dijaluk dianggep minangka darurat medis. Penyedhiya bisa nyoba kanggo njaluk otorisasi retro ing 24 nganti 72 jam sawise layanan ditampa gumantung pedoman pembayuang asuransi.

Liyane

4 -

Layanan Diabaikan utawa Non-dijamin

Pambocoran utawa layanan sing ora dilindhungi kalebu layanan kantor medis tartamtu sing ora diklumpukake saka jangkoan kesehatan pasien. Pasien kudu mbayar 100 persen kanggo layanan kasebut.

Iki minangka alesan liyane sing penting kanggo hubungi asuransi pasien sadurunge layanan sing dikirim. Dadi layanan pelanggan sing mlarat kanggo nompo pasien kanggo biaya sing ora dilindhungi tanpa nggawe dheweke weruh sing padha bisa tanggung jawab kanggo biaya sadurunge prosedur kasebut.

5 -

Request for Medical Records

Sawetara rencana asuransi kesehatan bisa nyuwun cathetan medis nalika tuntutan kasebut mbutuhake dokumentasi luwih lanjut supaya bisa ngakoni pratelan kasebut. Rekaman medis kalebu nanging ora diwatesi ing ngisor iki:

• Sajarah medis pasien
• Laporan fisik pasien
• Laporan konsultasi dokter
• Ringkasan ringkesan pasien
• Laporan radiologi
• Laporan operasi

6 -

Koordinasi Manfaat

Koordinasi panyimpenan bisa nyakup:

• Asuransi liyane minangka utami
• Missing EOB ( perkiraan manfaat )
• Anggota durung nganyarke asuransi karo informasi asuransi liyane

Koordinasi manfaat punika istilah sing dipigunakaké nalika pasien nduwèni rencana insurance insurance rong utawa luwih. Aturan tartamtu ditrapake kanggo nemtokake rencana asuransi kesehatan sing dibayar utama, sekunder utawa tersier. Ana sawetara pedoman kanggo nemtokake apa urutanehe kantor medis kudu ngetrapake saben rencana asuransi kesehatan.

Liyane

7 -

Pembawa tanggung jawab Bill

Yen pratelan wis diketik minangka kecelakaan otomatis utawa sing gegandhengan karo karya, sawetara operator bakal nolak nganti asuransi otomatis utawa operator kompensasi pekerja wis ditagih.

Kanggo layanan sing gegandhengan karo kacilakan, asuransi tanggung jawab pihak katelu ing ngisor iki kudu tansah diajukaké minangka utami:

1. Motor Vehicle utawa Auto Insurance kalebu ora fault, policy utawa Med Pay
2. Asuransi Kompensasi Pekerja
3. Home Owner's Insurance
4. Insurance malpraktek
5. Asuransi Tanggung Jawab Bisnis

8 -

Kodhe CPT utawa HCPCS ilang utawa ora bener

Supaya tuntutan medis kanggo proses bener, ana kode standar sing digunakake kanggo ngenali layanan lan tata cara. Sistem kodhe iki diarani System Common Code Procedure Umum (HCPCS lan diucapake "hicks picks.")

Priksa manawa coders medis tetep anyar ing kode HCPCS. Owah-owahan kodhe HCPCS diupdate sacara periodik amargi kode-kode anyar sing dikembangake kanggo prosedur anyar lan kode saiki sing direvisi utawa dibuwak.

Liyane

9 -

Filing tepat waktu

Kudu weruh wektu tundha wektu pas wektune kanggo saben operator asuransi. Sawetara conto wektu tundha pas wektune kalebu:

• United Health Care: watesan file sing wis tuntas ditemtokake ing persetujuan panyedhiya
• Cigna: Kajaba yen hukum negara utawa pangecualian liyane ditrapake -
  1. Penyelenggara kesehatan sing katelu duwe telung (3) wulan (90 dina) sawise tanggal layanan.
  2. Penyedhiya jaringan metu duwe enem (6) wulan (180 dina) sawise tanggal layanan.
• Aetna: Kajaba yen hukum negara utawa pangecualian liyane ditrapake -
  1. Dokter wis 90 dina saka layanan kanggo ngirim klaim kanggo pembayaran.
  2. Hospitals duwe setahun saka tanggal layanan kanggo ngirim klaim kanggo pembayaran.
• TRICARE: Klaim kudu dikirim ing setahun sawise tanggal layanan.

10 -

Ora ana Referral ing Gambar

Sawetara prosedur mbutuhake pasien nampa referral saka dokter kulawarga sadurunge layanan sing dikirim.