Konsumen Nampi Miliaran Dolar Ing Rebat MLR
The Affordable Care Act, ditrapake ing 2010, digawe owah-owahan nyapu ing peraturan sing ditrapake kanggo jangkoan insurance kesehatan. Salah sawijining owah-owahan yaiku aturan sing ngatur persentase premi sing perusahaan asuransi kudu nglampahi biaya kesehatan para enrollees, sing mbandingake biaya administratif.
Sadurunge ACA, perusahaan asuransi bisa nyetel pedoman dhewe.
Komisioner asuransi negara bakal mriksa katrangan premium sing ditindakake asuransi, sanajan proses review ora tansah kuat. Lan yen perusahaan asuransi wis duwe biaya administratif utamane sing luwih dhuwur, ora ana akeh dalan kanggo para regulator utawa konsumen.
Nanging ACA nandhani requirement rasio medical loss (MLR), kang nemtokake persentase maksimum premi sing asuransi bisa nglampahi biaya administratif. Ing pasar kelompok gedhe, asuransi kudu nglumpukake paling 85 persen premi ing biaya medical lan perawatan kesehatan kualitas . Ing pasar kelompok individu lan cilik, ambang wates 80 persen. Supaya perusahaan asuransi bisa nglampahi maksimum 15 utawa 20 persen saka klaim pendapatan babagan biaya administrasi (gumantung apa rencana kasebut didol ing pasar kelompok gedhe, utawa ing pasar kelompok individu lan cilik), lan sisa dolanan premium sing asuransi Nglumpukake kudu ditrapake ing klaim medis lan bab sing ningkatake kualitas perawatan kesehatan pasien.
"Klompok gedhe" umume nuduhake kawicaksanan insurance sing didol menyang perusahaan kanthi luwih saka 50 karyawan. Nanging ing California, Colorado, New York, lan Vermont, rencana kelompok gedhe sing didol marang pengusaha kanthi luwih saka 100 karyawan, amarga pasar kelompok cilik ing negara kasebut kalebu para pengusaha nganti 100 karyawan.
Apa MLRs Insurer Sadurunge ACA?
Ing ngisor iki aturan MLR ACA dadi efektif ing taun 2011. Sadurungé, saklawasé rong pertiga perusahaan asuransi wis mbuwang mayoritas premium anggota babagan klaim medis, nanging ora ana mekanisme kanggo ngatasi masalah sing ditindakake. t.
Lan beda-beda gumantung saka siji pasar menyang liyane. Miturut analisis Kantor Akuntabilitas Pemerintah, 77 persen asuransi kelompok gedhé lan 70 persen asuransi kelompok cilik wis ngrampungake pedoman MLR anyar ing 2010 (sadurungé kedadean), nanging mung 43 persen asuransi pasar individu sing mbuwang 80 persen saka revenue premium ing biaya medical taun sing. Lan miturut data CMS, 45 persen wong-wong sing nduweni asuransi pasar asuransi ing 2010 dilindhungi dening rencana sing mbuwang sekurang-kurangnya 25 persen revenue premium babagan biaya administratif.
Penting kanggo dicathet ing kene sing mung ana 7 persen warga Amerika duwe cakupan ing pasar individu, dene 49 persen duwe jangkoan ing pasar sing disponsori majikan, kalebu perusahaan gedhe lan cilik.
Biaya administratif kudu luwih murah nalika penanggung bisa nutup luwih akeh urip karo saben tuku rencana.
Mulane persyaratan MLR luwih ketat kanggo asuransi kelompok gedhe tinimbang kanggo kelompok cilik lan asuransi pasar individu.
Carane Aturan MLR Ditindakaken?
Aturan MLR ACA digunakake kanggo kabeh rencana sing diasuransiake ing individu, kelompok cilik, lan pasar kelompok gedhe, kalebu rencana nenek lan grandfathered. Nanging ora ditrapake kanggo rencana sing diasuransiake dhewe (luwih gedhe saka pengusaha, luwih kerep dadi asuransi pribadi, tinimbang tuku jangkoan kanggo karyawan; 61 persen kabeh buruh karo jangkoane sing disponsori dening perusahaan sing dilindhungi dening perusahaan sing diasuransiake dhewe rencana).
Miturut tanggal 31 Juli saben taun, asuransi nglaporake CMS karo data revenue lan biaya sing ditrapake saka taun sadurunge.
Penanggung kasebut dianggep wis ketemu syarat MLR yen ngginakaken paling 85 persen premi klompok gedhe babagan perawatan medis lan perbaikan kualitas, lan 80 persen premi pasar klompok cilik lan individu babagan perawatan medis lan peningkatan kualitas.
Penanggung sing ora nemtokake target kasebut kudu ngirim rebate marang pemegang kebijakan, kanthi rega mbayar ganti rugi kanggo entuk premi sing dhuwur banget. Syarat-syarat MLR dipengaruhi taun 2011, lan pemeriksaan rebate kapisan dikirim ing taun 2012. Wiwit 2014, jumlah rebate wis didhasake ing MLR rata-rata telung taun penanggung, tinimbang mung MLR taun sadurunge.
HHS bisa nemtokake hukuman denda ing perusahaan asuransi sing ora laporan data MLR, utawa sing ora sesuai karo syarat rabat.
Sapa sing Nemu Rebates?
Ing 2017, kira-kira 3.9 yuta wong duwe rebate MLR, langsung saka perusahaan asuransi, utawa liwat saka perusahaan. Iku mung kira-kira 1.2 persen saka populasi AS, supaya akeh wong sing ora njupuk rebates MLR. Mesthine, aturan MLR ACA mung dileksanakake kanggo rencana sing disponsori dening majikan sing wis diasuransiake lan rencana pasar individu. Padha ora ditindakake kanggo rencana grup sing diasuransiake dhewe, utawa kanggo Medicare lan Medicaid, sing nutupi cacahe akeh populasi (nanging ana aturan MLR kapisah kanggo rencana Medicare Advantage lan Part D, lan rencana perawatan sing diatur Medicaid ).
Nanging sanajan ing rencana kesehatan sing tundhuk karo aturan MLA ACA, paling ana sing tundhuk lan ora kudu ngirim cek rebate. Lan kepatuhan wis nambah wektu. 95 persen wong sing nduweni liputan kesehatan pasar sakabehe ditampa dening rencana sing ketemu syarat MLR ing taun 2016 (oposisi mung 62 persen anggota taun 2011). Ing pasar klompok gedhé, 96 persen palatihan ing rencana sing ketemu aturan MLR ing 2016, lan ing pasar klompok cilik, 90 persen pendamping wis diliputi déning rencana sing cetha karo MLR ing 2016.
Rabat MLR didhasarake ing kabeh bisnis penanggung jawab ing saben segmen pasar (kelompok gedhe, lan kelompok individu / cilik). Dadi ora persis apa persentase saka premi sampeyan sing dituku ing biaya kesehatan, utawa apa persentase total premi klompok majelis sampeyan wis ngginakaken ing total biaya medical biaya. Bebungah total nalika kabeh premium anggota insurance perusahaan digabungake, lan dibandhingake karo jumlah total sing ditanggung penanggung ing biaya medical lan perbaikan kualitas.
Temenan, ora bakal bisa ndeleng MLR ing tingkat sing luwih pribadi, amarga wong sing tetep sehat kabeh taun bisa uga duwe sawetara atus dolar ing claims, mungsuh pirang-pirang ewu dolar ing premi, nalika wong sing banget lara bisa uga duweni mayuta-yuta dolar ing claims, mungsuh sing padha sawetara ewu dolar ing premi. Titik kabeh asuransi iku kanggo nyuda resiko wong ing populasi asuransi gedhe, supaya cara MLR aturan uga.
Ing pasar individu, perusahaan asuransi sing ora ketemu persyaratan MLR mung ngirim kiriman rebate langsung marang para pemegang polis. Nanging ing pasar sing disponsori majikan (grup gedhe lan grup cilik), perusahaan asuransi dikirim maneh marang juragan. Saka ing kono, majikan bisa nyebar dhuwit kanggo enrollees, utawa nggunakake rebate kanggo ngurangi premi mangsa utawa nambah keuntungan kanggo karyawan.
Rabat MLR umumé ora dilebokaké, nanging ana sawetara situasi sing bisa ditindakake (kalebu kahanan sing enrollees sing nyewa dhewe ngurangi premi kasebut ing tax return). IRS nerangake taxability rabat MLR kene, karo sawetara conto skenario.
Carane Apa Rebates?
Total rebate luwih dhuwur tinimbang taun 2011 tinimbang taun-taun sabanjure, yen perusahaan asuransi diwenehake menyang aturan anyar. Saben taun, CMS nerbitake data sing nuduhake jumlah résumu total lan rabat rata-rata kanggo rumah tangga ing saben negara sing nampa rabat. Ing enem taun pisanan, rabat MLR wis bali babagan $ 3.24 milyar kanggo konsumen:
- $ 1.1 milyar kanggo 2011 (rabat sing dikirim ing 2012)
- $ 504 yuta ing 2012 (rabat sing dikirim ing 2013)
- $ 333 yuta ing 2013 (rabat sing dikirim ing 2014)
- $ 469 yuta ing 2014 (rebate dikirim ing 2015)
- $ 397 yuta ing 2015 (rabat sing dikirim ing 2016)
- $ 447 yuta ing 2016 (rabat sing dikirim ing 2017)
Ing 2017, rata-rata wong sing nampa rebate MLR entuk $ 113, nanging akeh banget saka negara liya. Wong ing California sing pikantuk rabat nampa rata-rata $ 599, nalika wong ing 11 negara ora entuk rabat maneh, amarga kabeh asuransi ing negara kasebut ketemu syarat MLR.
Asuransi nglampahi sawetara sasi saben taun nemtokake apa sing kudu ditrapake kanggo taun sing bakal teka, lan tarif sing diusulake bakal diisi dening aktuari negara lan federal. Nanging, claims kesehatan bisa berfluktuasi sacara signifikan saka setahun menyang taun sabanjure, lan proyeksi sing digunakake dening asuransi ora mesthi ana akurat. Dadi rabat MLR bisa dadi backstop, yen perusahaan asuransi wis ora kudu ngentekake 80 persen (utawa 85 persen ing pasar klompok gedhe) premi ing biaya medis lan perbaikan kualitas.
Contone, ing 2017, nalika perusahaan asuransi nyetel tarif kanggo pasar individu kanggo 2018, ana kahanan sing ora mesthi manawa babagan Administrasi Trump bakal terus nyedhiyakake pendanaan federal kanggo pengurangan biaya pamindahan (CSR). Wekasane, Administrasi mungkasi pendanaan kasebut, nanging keputusan sing ditindakake mung sawetara minggu sadurunge enrollment mbukak diwiwiti, lan tingkat ing paling negara wis ditetepake. Penanggung asor ing akeh kasus kanggo nyetel tarif ing dina sing arep mbukak pendaftaran, nanging akeh negara wis menehi saran asuransi kanggo nata tarif ing asumsi sing pendanaan CSR bakal ditanggepi, karo cadangan serep ngisor sing bakal dipun ginakaken yen sing ora 't pungkasan dadi cilik.
Nanging ing Louisiana, regulator nyathet ing September 2017 (sasi sadurunge pendanaan CSR diilangi dening pemerintah federal) sing asuransi ing negara wis ngajokake tarif adhedhasar asumsi sing pendanaan CSR bakal mungkasi, lan ora ana rencana cadangan kanggo nyetel tarif kasebut yen pemerintah federal mutusake kanggo terus nyedhiyakake pendanaan CSR marang perusahaan asuransi. Nanging, negara kasebut njlentrehake manawa aturan MLR bakal digunakake kanggo ngurutake maneh, karo para enrollees sing nampa rebate wiwit taun 2019, yen dheweke duwe dana ganda kanggo CSR (liwat premium sing luwih dhuwur lan pendhapat federal langsung).
Wekasane, sing ora kelakon, amarga pendanaan CSR memang diilangi. Nanging pendekatan Louisiana kanggo kahanan iki minangka conto saka carane aturan MLR bisa digunakake kanggo mesthekake yen konsumen pungkasane dilindhungi ing kahanan sing ora yakin yen klaim bakal rampung mbandhingake karo revenue premium.
Carane Pranata Reformasi Usul Pemulung Demokrat Ngganti Aturan MLR?
Ing Maret 2018, Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) ngenalake Undhang-undhang Perlindungan Asuransi Kesehatan Konsumèn , nyedhiyakake stabilisasi lan nglindhungi jangkoan asuransi kesehatan kanggo para konsumen. Bagian pisanan saka undang-undang iki nyuwun kanggo nambah persyaratan MLR kanggo pasar kelompok individu lan cilik nganti 85 persen, nggawa ing kana karo syarat klompok gedhe saiki.
Undang-undang iki diterbitake dening sawetara Demokrat Senat sing penting, kalebu Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin), lan Kirsten Gillibrand (New York). Nanging ora ana sing bisa narik kawigaten ing Kongres nganti yen lan nalika Demokrat duwe mayoritas.
Dadi kanggo wektu iki, aturan MLR sing saiki tetep ana. Nanging, Consumer Health Insurance Protection Act serves minangka roadmap kanggo ngendi para Demokrat kepengin nyedhaki yen bisa ngolehake mayoritas, dadi bisa uga kita bisa ndeleng watesan sing luwih temen tinimbang asuransi ing mangsa ngarep. Kanggo cetha, akeh asuransi, utamane ing pasar individu, wis duwe MLR luwih saka 80 persen ing sawetara taun kepungkur. Sawetara wis luwih saka 100 persen, sing jelas ora lestari lan minangka bagéan saka premi alasan wis tambah banget ing asuransi pasar individu ora bisa mbuwang luwih akeh klaim tinimbang padha ngumpulake premi.
Nanging kanggo sawetara perusahaan asuransi, pindhah menyang persyaratan MLR sing luwih dhuwur ing pasar kelompok individu lan cilik bakal bisa meksa supaya luwih efisien. Ing sisih liyane duwit receh, wong argue yen aturan MLR ora ngasorake asuransi kanggo ngedongkrak panyedhiya medis (rumah sakit, dokter, produsen obat, dll.) Kanggo ngurangi biaya sakabèhé wiwit premium mung bisa digedhekake kanggo tetep munggah karo nambah biaya care kesehatan. Penanggung kudu ngentahake sebagian besar premi ing biaya medis, nanging kanggo konsumen, premi bisa terus meningkat ing tingkat sing ora lestari tanpa subsidi premium.
> Sumber:
> Pusat kanggo Layanan Medicare lan Medicaid. Pusat Informasi Konsumer lan Pengawasan Asuransi. Rasio Medis Rugi.
> Pusat kanggo Layanan Medicare lan Medicaid. Ringkesan 2016 Hasil Rugi Medis . Kacarita lan Diterbitake taun 2017.
> Kantor Akuntabilitas Pemerintah Amerika Serikat. Surat kanggo Komite Pendidikan lan Tenaga Kerja. Asuransi Kesehatan Pribadi: Indikator Awal Nuduhake Yen Paling Penanggung Bisa Met utawa Melebihi Rasio Medis Baru Rasio Standar . 31 Oktober 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Undang-Undang Perlindungan Asuransi Kesehatan Pengguna . Diprodhuksi Maret 2018.