Formulir Penagihan Seragam untuk Penyedia Institusional
Formulir tagihan seragam UB-04 yaiku tinta abang ing wangun klaim standar kertas putih sing digunakake dening panyedhiya institusi kanggo tagihan klaim. Sanajan dikembangake dening Centers for Medicare and Medicaid (CMS), wis dadi wangun standar sing digunakake dening kabeh maskapai asuransi.
Komite Penagihan Seragam Nasional dan American Hospital Association desain lan ngubah spesifikasi kanggo Electronic Data Set UB-04 Resmi.
Padha nerbitake Manual UB-04.
Sapa sing Bisa Nggawe Bill Nggunakake UB-04?
Saben panyedhiya institusi bisa nggunakake UB-04 kanggo klaim medis tagihan.
- Pusat kesehatan mental masyarakat
- Fasilitas rehabilitasi rawat pasif
- Rumah sakit akses kritis
- Fasilitas penyakit ginjel tingkat lanjut
- Pusat kesehatan sing cedhak Federasi
- Laboratorium Histocompatibility
- Agensi kesehatan ngarep
- Hospice
- Rumah sakit
- Fasilitas Layanan Kesehatan India
- Organisasi pengadaan organ
- Layanan terapi fisik rawat omah
- Layanan terapi kerja
- Layanan patologi pidato
- Lembaga kesehatan non medis religius
- Klinik kesehatan desa
- Fasilitas keperawatan
Tip kanggo Nyiapake UB-04
Kanggo isi formulir sacara akurat lan lengkap, priksanen item iki:
- Priksa karo saben bayar insurance kanggo nemtokake data apa sing dibutuhake.
- Mesthekake yen kabeh data wis diketik kanthi bener lan kanthi bener ing kolom sing bener.
- Paling instruksi kanggo layanan rawat inap lan rawat pasien padha. Deleng Guide Uniform Billing kanggo rincian tartamtu.
- Ketik informasi asuransi kalebu jeneng pasien persis kaya sing katon ing kertu asuransi.
- Gunakake kode diagnosis sing bener (ICD-9 utawa ICD -10 ) lan kodhe prosedur (CPT / HCPCS) nggunakake modifikasi nalika dibutuhake.
- Gunakake alamat fisik kanggo fasilitas lokasi fasilitas.
- Aja lali nambahi informasi NPI sing dituduhake.
Instruksi luwih rinci bisa ditemokake ing www.cms.gov utawa www.nubc.org
Lapangan saka UB-04
Ana 81 lapangan utawa baris ing UB-04 sing diarani wangun panggonan utawa "FL". Saben locator wangun nduweni tujuan unik.
- Formulir Locator 1 Jeneng panyedhiya pambayaran, alamat jalan, kutha, negara, pos, telepon, fax, lan kode negara
- Formulir locator 2 Jeneng, alamat, kutha, negara, zip, lan ID kanggo panyedhiya pambayaran yen beda saka lapangan 1
- Formulir Locator 3 Nomer kontrol patient lan nomer rekaman medis kanggo fasilitas sampeyan
- Formulir Locator 4 Tipe Bill (TOB) Iki minangka kode papat digit sing diwiwiti kanthi nol, miturut pedoman Panitia Pengaturan Seragam Nasional.
- Bentuk Locator 5 Nomer federal kanggo fasilitas sampeyan
- Formulir Locator 6 Statement saka lan liwat tanggal kanggo layanan kasebut ing pratelan, ing format MMDDYY.
- Formulir locator 7 Ora dienggo
- Formulir locator 8 Patient name in Last, First, MI format
- Formulir Locator 9 Patient alamat jalan, kutha, negara, pos, lan kode negara
- Formulir lokator 10 Tanggal lahir pasien ing format MMDDCCYY
- Formulir lokator 11 Patient sex - M, F, or U
- Formulir locator 12 Tanggal pepujuran ing format MMDDCCYY
- Formulir locator 13 Jam persiyapan nggunakake kode rong digit saka 00 kanggo tengah wengi kanggo 23 kanggo 11 am
- Formulir locator 14 Jenis kunjungan: 1 kanggo darurat, 2 kanggo mendesak, 3 kanggo elektif, 4 kanggo bayi, 5 kanggo trauma, 9 kanggo informasi ora kasedhiya.
- Formulir lokator 15 Titik asal (sumber diakoni)
- Formulir locator 16 Jam discharge ing format sing padha karo baris 13.
- Formulir locator 17 Status discharge nggunakake kode rong digit saka manual NUBC.
- Formulir kondhisi 18-28 Kondisi kondhisi nggunakake kode rong digit saka manual NUBC nganti 11 occurrence.
- Formulir penemu 29 Kecelakaan negara (yen ana) kode negara 2 digit
- Formulir Locator 30 Ora dienggo
- Formulir Locator 31-34 Kode lan tanggal Kedadean nggunakake manual NUBC kanggo kode
- Formulir penentu 35-36 Kode lan tanggal span kedadeyan ing format MMDDYY
- Formulir locator 37 Ora dienggo
- Formulir Locator 38 Jeneng lan alamat pihak katelu
- Formulir penemu 39-41 Nilai kode lan jumlah kanggo kahanan khusus saka manual NUBC
- Formulir Locator 42 Kode Revenue saka manual NUBC
- Formulir penemu 43 Deskripsi kode asil, nomer pengecualian piranti investigasi (IDE), utawa tambatan obat Medicaid NDC (kode obat nasional)
- Formulir Locator 44 HCPCS (Sistem Umum Prosedur Kesehatan Umum), akomodasi tarif, HIPPS (sistem pembayaran calon asuransi kesehatan) kodhe tingkat
- Formulir lokator 45 Tanggal layanan
- Formulir Locator 46 Service unit
- Formulir Locator 47 Total biaya
- Formulir Locator 48 Beban sing ora dilindhungi
- Formulir lokator 49 Page_of_ lan Tanggal nggawe
- Formulir locator 50 Payer Identification (a) Primary, (b) Secondary, and (c) Terserti
- Formulir lokator 51 ID rencana kesehatan (a) Utas, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir locator 52 Release informasi (a) Utama, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir locator 53 Assignment of benefits (a) Primary, (b) Secondary, and (c) Terserti
- Formulir locator 54 Sadurunge pembayaran (a) Utas, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir Locator 55 Perkiraan jumlah amarga (a) Utas, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir Locator 56 Billing panyedhiya panyedhiya panyedhiya nasional (NPI)
- Formulir lokator 57 ID panyedhiya liyane (a) Utas, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir penemu 58 Asma petelur (a) Utama, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir lokator 59 Hubungan pasien (a) Utama, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir lokator 60 ID unik Insured (a) Utama, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir Locator 61 Jeneng grup asuransi (a) Utama, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir Locator 62 Nomer grup insurance (a) Utas, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir Locator 63 Kode wewenang perawatan (a) Utama, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir penemu 64 Nomer kontrol document uga diarani minangka nomer kontrol internal (a) Utas, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir penemu 65 Jeneng majikan Tertanggung (a) Utama, (b) Sekunder, lan (c) Tersier
- Formulir lokator 66 Kode diagnosis (ICD)
- Formulir penemu 67 Prinsip diagnosa kode, diagnosa liyane lan saiki ing indikator diakoni (POA)
- Formulir Locator 68 Ora dienggo
- Formulir Locator 69 Ngakoni kode diagnosis
- Formulir locator 70 Patient reason for visits codes
- Formulir locator 71 Prospektif sistem pembayaran (PPS) kode
- Formulir locator 72 Isih njaba kode cidera lan indikator POA
- Formulir locator 73 Ora dienggo
- Formulir pendaftar 74 Kode lan tanggal prosedur liyane
- Formulir locator 75 Ora dienggo
- Formulir pendaftar 76 Mlebu panyedhiya NPI, ID, kualifikasi, lan jeneng pungkasan lan pisanan
- Formulir lokator 77 Dokter operasional NPI, ID, kualifikasi, lan jeneng pungkasan lan pisanan
- Formulir pendaftar 78 Panyedhiya liyane NPI, ID, kualifikasi, lan jeneng pungkasan lan pisanan
- Formulir pendaftar 79 Panyedhiya liyane NPI, ID, kualifikasi, lan jeneng pungkasan lan pisanan
- Formulir locator 80 Keterangan
- Formulir locator 81 Kode lan kualifikasi taksonomi