Jangkoan kalebu ing kabeh rencana kelompok individu lan cilik
Sadurunge Afforable Care Act (ACA, uga dikenal minangka Obamacare), efek cakupan sing ditampa dening rencana asuransi kesehatan beda-beda banget saka negara liya. Perlindungan konsumen amung owah-owahan aturan peraturan negara sing kuat ing sawetara negara lan paling tithik ing liyane.
Persyaratan negara sing luwih lengkap tinimbang ACA isih diterapake, nanging ing saben negara, ACA wis netepake standar minimum.
Essential Health Benefits (EHBs) iku sepuluh jinis perawatan medis sing kudu dilindhungi- ora ana watesan dollar ing keuntungan tahunan utawa umur - kabeh rencana individu lan kelompok cilik kanthi tanggal efektif Januari 2014 utawa luwih cepet. EHBs dilindhungi tanpa kapisah manawa rencana kasebut bisa didol liwat ijol-ijolan utawa ijol-ijolan .
Rencana nenek moyang lan kakek-kakek isih ana, nanging wis ana tanggal efektif sadurunge 2014. Dadi syarat EHB ora dileksanakake kanggo rencana nenek lan kakek, kajaba perawatan pencegahan, sing dibutuhake kanggo nandhang mbah kakung-nanging ora kakhum- rencana. Syarat EHB uga ora digunakake kanggo rencana kelompok gedhe .
Punika apa EHBs, lan cara kerja:
Layanan Ambulatory
Iki kalebu kunjungan menyang kantor dokter lan klinik-klinik, uga perawatan rumah sakit sing diwenehake kanthi rawat pasien.
Manajemen penyakit kronis, perawatan kesehatan, lan layanan pencegahan
Preventive care dileksanakake ora nganggo biaya kanggo pasien (misale, perusahaan asuransi kebayar kabeh biaya), nanging mung yen layanan nyegah kasebut ana ing daftar perawatan pencegahan tertutup.
Ana telung agensi sing rekomendasie digunakake kanggo nggawe dhaptar perawatan pencegahan dijamin. Daftar iki dikembangake utamane adhedhasar layanan sing nampa rating "A" utawa "B" saka US Task Force Layanan Pencegahan (USPSTF). Screening kanker payudara untuk wanita berusia 40-49 mung duwe rating "C" dari USPSTF, tapi pengecualian dibuat kanggo nyertakeun ing daftar layanan pencegahan tertutup di bawah ACA.
Saliyane pedoman USPSTF, Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) CDC menehi rekomendasi vaksin, lan Health Resources and Services Administration (HRSA) menehi rekomendasi tambahan kanggo perawatan pencegahan kanggo wanita, bayi, lan bocah-bocah.
Kontrasepsi dicakup ing perawatan pencegahan, sing tegese bisa kasedhiya tanpa biaya kanggo wong sing diasuransiake. Nanging rencana insurance kesehatan mung kudu nutupi paling ora siji versi saben jinis kontrasepsi wanita sing disetujoni dening FDA .
Layanan Darurat
Sanajan pelaku asuransi kesehatan bisa matesi jangkoan paling gedhe kanggo panyedhiya ing jaringan, kuwi ora bener kanggo layanan darurat.
Pengacara kesehatan ora bisa ngedol bareng-bareng biaya sing luwih dhuwur kanggo perawatan kamar darurat rumah sakit, lan kudu ngidini sampeyan menyang kamar darurat paling cedhak, sanajan ora ana ing jaringan rencana sampeyan.
Kebutuhan sing asuransi kesehatan nutupi perawatan darurat uga nglangkungi transportasi ambulans, kalebu ambulan udara.
Nanging penting kanggo dicathet, menawa tagihan keseimbangan isih bisa dadi masalah ing kahanan darurat nalika kamar darurat lan / utawa layanan ambulans metu saka jaringan. Sanajan ACA mbutuhake pelaku usaha kanggo nutupi perawatan darurat ing tingkat jaringan sanajan panyedhiya rumah sakit utawa ambulans ora ana jaringan, sing ora tanggung jawab marang rumah sakit, dokter darurat, utawa perusahaan ambulans sing ngetokake pasien kanggo imbangan tagihan, ndhuwur apa wae sing dibayar dening perusahaan asuransi pasien.
Sawetara negara wis nglarang tagihan tagihan ing kahanan darurat, lan aturan sing padha wis dianggep-nanging durung liwati-ing tingkat federal.
Rumah sakit
Iki kalebu jangkoan rawat inap sing lengkap, kalebu perawatan dening dokter lan perawat, laboratorium inpatient lan layanan farmasi, lan perawatan bedah.
Layanan Laboratorium
Pakaryan lab sing ana ing sangisoré perawatan pencegahan sing wis dijelasake ing ndhuwur dileksanakake ora nganggo biaya kanggo pasien.
Karya laboratorium liyane dibutuhake miturut pedoman pambagian biaya normal.
Maternity lan Bayi Care
Iki kalebu kabeh ibu, pangiriman, lan perawatan bayi, sanajan pamriksaan pranatal umum ditrapake ing perawatan pencegahan (sing kasebut ing ndhuwur) lan bisa dilindhungi tanpa biaya kanggo ibu sing mangan.
Miturut HRSA, perawatan pranatal ditandhani ing kategori perawatan wong wadon. Lan senadyan ing pirang-pirang kasus sing dilindhungi saben taun, agensi kasebut nyathet yen ing sawetara kasus "sawetara kunjungan bisa uga dibutuhake kanggo entuk kabeh layanan preventif sing dibutuhake."
Saliyane ing pemeriksaan kasebut, ana sawetara tes spesifik (kanggo diabetes gestational, Hepatitis B, lan Rh Incompatibility) sing dileksanakake kanggo wanita ngandhut miturut kategori perawatan pencegahan, tanpa biaya pamrayogi.
Pengobatan mental lan penyalahgunaan obat mental
Iki kalebu perawatan pasien rawat inap lan pasien kanggo perawatan kesehatan mental lan penyalahgunaan zat.
Persyaratan kesehatan psikomasi mental predate ACA, sanajan ACA nggedhekake hukum paritas kanggo aplikasi kanggo rencana pasar individu uga jangkoan sing disponsori dening majikan. Ing syarat keseimbangn, rencana kesehatan ora bisa ngluwihi limit jangkoan kanggo perawatan kesehatan mental tinimbang kanggo perawatan medis / bedah.
Layanan pediatri, kalebu perawatan dental lan vision kanggo bocah
Ora kaya EHB liyane, dental pediatric ora kudu dilebokake ing rencana kesehatan kesehatan ing paling negara. Nanging, ijol-ijolan mung bisa nyedhiyakake rencana dental pediatrik sing didol.
Yen ijol-ijolan ijol-ijolan rencana dental pediatrik sing mandheg lan kulawarga mundhut rencana kesehatan plus rencana dental pediatrik, mung biaya rencana kesehatan sing diitung nalika subsidi premium ditaksir . Sing bisa diganti, Nanging, miturut aturan sing ngajokaken ditanggepi dening IRS ing Juli 2016 . Ing aturan sing ngajokaken, biaya jangkoan dental pediatrik bakal kalebu ing pangunggahan subsidi premium, sanajan jangkoan dental kasebut bisa didol liwat ijol-ijolan minangka kawicaksanan kapisah, tinimbang minangka bagean saka rencana kesehatan.
Ora ana requirement sing rencana kesehatan nutupi dental utawa sesanti kanggo wong diwasa.
Obat-obatan resep
Rencana kelompok individu lan cilik kudu nutupi resep obat, lan formularies sing kudu kalebu paling ora siji tamba ing kategori lan kategori farmakopeia (USP) Amerika Serikat (utawa luwih, yen rencana patokan negara kalebu luwih akeh).
Formulari uga dikembangake kanthi input saka farmasi lan terapeutik (P & T), nanging bisa uga beda-beda saka siji perusahaan kesehatan liyane.
Ing pedoman perawatan nyegah sing kasebut ing ndhuwur, rencana kesehatan kudu dilindhungi-ora ana biaya kanggo sing diasuransiake-paling kurang siji versi saben jinis kontrasepsi wanita sing disetujoni dening FDA.
Kanggo obat liya, aturan-aturan biaya enggo bareng rencana, lan rencana bisa mbutuhake langkah therapy (requirement that the insured start with the most cost-effective and least-risky drugs to see if they work, before trying more expensive, medicier riskier) .
Paling asuransi kesehatan nandhani obat-obatan sing terlatih ing tingkatan, mulai saka siji nganti papat. Tier siji obatan duwe biaya sing paling murah, lan papat obatan (utawa obat khusus) duwe biaya sing paling dhuwur.
Layanan rehabilitatif lan habilitatif
Iki kalebu loro therapy lan piranti needed kanggo rehabilitasi lan habilitation.
Layanan rehabilitatif fokus maneh kanggo nyuda kabisan sing ilang, kayata terapi psikologis utawa fisik sawise kecelakaan utawa stroke.
Layanan habilitatif nyedhiyakake pitulungan kanggo entuk kawruh ing wiwitan, kayata wicara utawa terapi kerja kanggo bocah sing ora ngomong utawa mlaku miturut pangarepan.
Wates ing jumlah kunjungan saben taun biasane ditrapake (sanajan rencana ora bisa nemtokake watesan dollar ing EHBs, ngunjungi watesan sing diwenehake). Ing sawetara negara, watesan kasebut ditrapake kanggo kombinasi terapi fisik, terapi pekerjaan, lan terapi pidato, dene wong liya duwe wates dhewe kanggo saben jinis terapi.
> Sumber:
> Center for Consumer Information and Insurance Supervision, Mental Health Parity and Addiction Equity Act.
> Pusat Pengendalian lan Pencegahan Penyakit, Komite Advisory on Immunization Practices (ACIP).
> Departemen Kesehatan lan Layanan Manusia AS, Administrasi lan Sumber Daya Manusia.
> US Department of Health lan Human Services, Health Resources and Services Administration, Pedoman Layanan Preventive Wanita.
> Layanan Tugas US Preventive Task Force, USPSTF A lan B Rekomendasi.