Penggantian asuransi gumantung ketepatan pengkodean medis
Pengkodean kesehatan minangka faktor utama kanggo nggayuh ganti rugi asuransi uga ngrekam rekaman pasien. Coding claims kanthi bener ngijini pembayar asuransi ngerti penyakit utawa bundhas pasien lan cara perawatan.
Adjudication claims claims minangka proses sing digunakake dening asuransi kanggo mriksa kode kasebut lan mutusake apa prosedur bakal diganti, ditolak, utawa dikurangi.
Yen ana kesalahan ing kodhe, bisa nyebabake tuntutan sing ditolak. Diagnosis utawa prosedur ditahan bisa uga ora dilindhungi dening program asuransi, utawa mung ditampilake sebagian, sanajan wis diwenehake
Akibaté, panyedhiya bisa uga ora dibayar kanthi bayaran kanggo layanan sing disedhiyakake, utawa pasien bisa uga ora tanggung jawab kanggo mbayar layanan metu saka saku.
Bahaya Overcoding lan Undercoding
Ana uga konsekwensi hukum lan finansial kanggo kodhe medik sing ora akurat. Overcoding nglapurake kode kanthi cara sing nyebabake bayaran sing luwih dhuwur dening perusahaan penanggung. Iki bisa dianggep minangka penipuan lan mimpin kanggo tuntutan hukum, kanthi denda hukum lan finansial.
Masalah sing gegandhèngan ana undercoding, ora kalebu kodhe kanggo kabeh prosedur sing dilakokaké utawa dikode kanggo prosedur sing diganti ing tingkat sing luwih murah. Iki bakal nyebabake entuk nawakake kanggo panyedhiya.
Informasi sing paling dhasar sing dibutuhake kanggo klaim kodifikasi yaiku kodhe ICD (International Classification of Diseases) sing diarani kode diagnosis.
Kode Diagnosa lan Prosedur
Kode diagnosis digunakake kanggo njlèntrèhaké diagnosa, gejala, kondisi, masalah utawa keluhan sing gegandhengan karo perawatan pasien.
Diagnosis kudu dikodekan ing tingkat spesifik sing paling dhuwur kanggo kunjungan kasebut.
Umumé, kode ICD dipigunakaké bebarengan karo kode kodhe HCPCS (Healthcare Common Procedure Common). Kode-kode HCPCS ditetepake ing telung tingkat.
- Tingkat I Kode CPT (Procedural Terminology) sing kasusun saka 5 digit angka lan dikelola dening American Medical Association (AMA). Kode CPT digunakake kanggo ngenali layanan lan tata cara medis sing diurut dening dokter utawa profesional sing dilisensi.
- Tingkat II HCPCS minangka kode alfa-angka sing dumadi saka siji aksara abjad sing diikuti karo papat nomer lan dikelola dening Pusat kanggo Medicare lan Medicaid Services (CMS). Kode-kode kasebut ngenali layanan non-dokter kayata layanan ambulans, peralatan medis sing tahan lama, lan farmasi.
- Kode tingkat III minangka kode alfanumerik W, X, Y, utawa Z sing diikuti karo kodhe digit angka papat. Yen ora dikenal minangka kode lokal, kodhe iki digunakake minangka kode ananging nalika ora ana level I utawa kode tingkat II kanggo ngenali.
Kodhe paling kompleks yaiku kelompok DRG (Kelompok Related Diagnosis). DRGs minangka kombinasi saka:
- Diagnosis
- Prosedur
- Komplikasi
- Gejala
- Ketentuan sing wis ana
- Umur lan Jenis Kelamin
DRGs mung digunakake kanggo kode klaim inpatient. Akeh asuransi mbayar miturut DRG, mulane, akurasi kabeh komponen iku penting kanggo reimbursement tuntutan sing tepat.
Klaim sing akurat gumantung marang pirang-pirang komponen. Tetep paling anyar ing owah-owahan kodhe tahunan, miturut pedoman kodhe standar lan tetep rekaman pasien sing rinci minangka cara prasaja kanggo mesthekake klaim medis akurat.