Miturut CMS, luwih saka 5 milyar klaim medis diajukake kanggo pembayaran saben taun. Kodhe standar kasebut penting kanggo mesthekake yen klaim kasebut diproses kanthi konsisten. Perusahaan asuransi, pembayar pihak katelu, lan peraturan federal lan negara wis nyatakake keprihatinan sing tambah babagan pentinge kodhe akurat kanggo layanan rawat pasien.
Nalika panyedhiya gagal mematuhi syarat kodhe sing perlu kanggo prosedur rawat pasien tagihan, kasempatan kanggo tagihan ora bener tambah.
Medicare nggunakake PPS (Sistem Pembayaran Calon) lan jadwal ragad kang nggunakake metode reimbursement sing adhedhasar jumlah tetep. Ana PPS lan jadwal biaya individu adhedhasar layanan sing kasedhiya.
Sistem Pembayaran Calon
- Rumah sakit inpatient akut
- Agen kesehatan ing rumah
- Hospice
- Rawat pasien rumah sakit
- Fasilitas kejiwaan pasien
- Fasilitas rehabilitasi inpatient
- Rumah sakit perawatan jangka panjang
- Fasilitas keperawatan sing apik
Jadwal bayaran
- Dokter
- Layanan ambulan
- Layanan laboratorium klinis
- Peralatan medical tahan lama, prosthetics, orthotics, lan pasokan
Ing Jadwal PPS lan Biaya, saben panyedhiya ditrapake jumlah sing wis ditemtokake miturut kode prosedur sing kacathet. Kodhe sing ora pas bisa nyebabake kegagalan kanggo matuhi persyaratan kodhe.
Ana sepuluh wilayah sing ana hubungane karo tata cara prosedur rawat ruwat sing ora bener.
- Nglaporake unit unit sing ora bener
- Penagihan ora cocog kanggo layanan pengamatan
- Nglaporake pratelan sing ora bener amarga pratelan chargemaster sing durung rampung
- Nglebokake duplikat biaya utawa gagal ngetutake NCCI (Inisiatif Coding Inisiatif Nasional) pedoman kanggo Medicare lan Medicaid
- Pelaporan kode prosedur ora tepat
- Pilihan E / M (Evaluasi lan Manajemen)
- Nglaporake prosedur "inpatient only" ing pratelan pasien rawat omah
- Ngirim tuntutan kanggo layanan medis sing ora perlu
- Gagal ngetutake prosedur diskon sawetara prosedur
- Layanan sing disedhiyakake dening intern, warga utawa profesional liyane karo status ora ditetepake tanpa pengawas dokter sing dibutuhake
Kesalahan kodhe bisa disebabake dening sawetara faktor.
- Tekanan wektu lan / utawa pamblokiran
- Gangguan
- Kurang pengalaman werna
- Kesalahan manungsa
- Kurang komunikasi
- Formulir pasang pasien sing wis kadaluwarsa
Faktor kasebut cenderung ora disengaja nanging nalika kesalahan kode kasebut dumadi sacara konsisten, panyedhiya bisa dianggep nglanggar Undhang-undhang Palsu Palsu kanggo praktik tagihan kasar. Penipuan kadhangkala kerep banget karo penyalahgunaan. Abuse punika tagihan sing ora disengaja kanggo item utawa layanan sing durung kasedhiya. Papat wilayah umum sing diidentifikasi minangka Penipuan utawa Abuse yaiku:
- Billing for Medical Equipment Never Provided
Wilayah paling umum penipuan Medicare yaiku tagihan kanggo Durable Medical Equipment (DME). DME nuduhake maneka alat sing perlu kanggo kondisi medis utawa fisik pasien. Iki kalebu kursi roda, kasur rumah sakit, lan peralatan liyane saka alam kasebut. Penyedhiya bakal ngetokake Medicare kanggo peralatan sing sabar ora ditampa. Skuter mobilitas wis utamané misuwur kanggo rencana penipuan Medicare.
- Billing for Services Never Performed
Ing conto iki, tagihan panyedhiya kanggo tes, perawatan utawa tata cara ora dileksanakake. Iki bisa ditambahake ing daftar tes sing wis ditampa pasien lan ora bakal katon. Penyedhiya bisa uga nyalahake kode diagnosa kanggo nambah tes utawa layanan sing ora perlu.
- Biaya Upcoding
Misrepresenting tingkat layanan utawa tata cara sing dilakoni kanggo ngisi daya luwih utawa nampa rega ngasilake sing luwih dhuwur dianggep upcoding. Upcoding uga ana nalika layanan sing dileksanakake ora dilindhungi dening Medicare nanging panyedhiya nyedhiyakake layanan sing dijamin ing papane.
- Ngurangi biaya
Sawetara layanan dianggep minangka klebu kabeh. Unbundling iku tagihan kanggo prosedur dhewe sing biasane ditokake minangka biaya siji. Contone, tagihan panyedhiya kanggo rong mammogram screening unilateral, tinimbang tagihan kanggo 1 mammogram screening bilateral.
Pengkodean mengklaim sacara akurat ngijini bayar asuransi ngerti gejala, penyakit utawa ciloko pasien lan cara perawatan sing dilakokake dening dokter. Kesalahan ngode kasebut dumadi nalika tuntutan dikirim menyang perusahaan asuransi karo diagnosis sing salah utawa kode prosedur ing pratelan kasebut. Kodhe sing ora pas bisa nyebabake akeh hasil negatif. Iku penting yen kantor medis ngembangake sistem kepatuhan sing bisa nyegah nglanggar syarat kodhe medik.