Carane Klaim Asuransi Kesehatan Perusahaan
Adjudication tuntutan nuduhake penentuan pembayaran perusahaan atau tanggung jawab keuangan setelah manfaat asuransi anggota diterapkan pada tuntutan medis.
Cara Companies Insurance Companies Proses lan Adjudicate Claims
Perusahaan asuransi kesehatan nampi klaim kasebut lan diwiwiti kanthi review pangolahan wiwitan. Iki katon kanggo kasalahan umum lan informasi sing ilang.
Yen masalah kaya ejaan saka jeneng sabar utawa kode diagnosis ilang ditemokake, pratelan kasebut bisa ditolak supaya bisa dikirim liwat informasi sing bener. Yen claims dikirim kanthi elektronik, proses wiwitan bisa dilakoni dening piranti lunak lan nyepakaké sing ora lengkap utawa katon minangka kasalahan.
Sabanjure, dadi kanggo review mriksa pratelan marang item rinci kabijakan pambayari pembayar asuransi. Kode prosedural lan diagnostik diteliti, lan sebutan NPI dokter wis dicenthang. Ing titik kasebut, yen pratelan kasebut lumaku, bisa uga dibayar, lan saran pengiriman bisa ditindakake marang dokter lan sabar.
Sawetara claims dikirim kanggo review manual dening pemeriksa klaim medis, sing bisa kalebu profesional medis lan mriksa dokumentasi medis. Iki luwih cenderung dibutuhake kanggo prosedur sing ora kadhaptar kanggo mbuktekake yen dheweke perlu medis.
Iki bagean saka proses bisa njupuk luwih akeh wektu minangka melu nggayuh cathetan medical .
Penetapan Pembayaran Saka Adjudication Claims
Ana telung kemungkinan asil saka tuntutan. Pratelan bisa dibayar yen wis ditemtokake yen reimbursir. Bisa ditolak yen ditemtokake yen ora bisa diganti maneh.
Bisa dikurangi, yen nemtokake tingkat pelayanan sing ditampa ora cocok kanggo kode diagnosis lan prosedur. Iki banjur dibayar ing tingkat ngisor sing diputusake dening penguji klaim.
Saran Remitans utawa Penjelasan Manfaat
Nalika tuntutan diproses, pambayun kasebut nyatakake panyedhiya rincian adjudikasi kasebut minangka panjelasan keuntungan utawa saran pengiriman dana.
Kanggo tuntutan sing duwe insurer sekunder utawa tersier , informasi adjudikasi pendhita utama kudu diterusake, kanthi klaim elektronik, kanggo koordinasi keuntungan. Informasi iki kudu kalebu:
- Payer Paid Amount: jumlah dollar sing dibayar dening pembayar
- Amun Disetujoni: Jumlah sing disetujoni cocog karo jumlah klaim total sing disetujoni dening pembayar
- Diijolake Amount: jumlah sing diijolake padha karo jumlah kanggo klaim total sing diwenehake dening pembayar.
- Tanggung Jawab Pati Amount: jumlah dhuwit sing tanggung jawab pasien sing nggambarake copay pasien, koinuransi, lan jumlah sing bisa ditolak
- Ditrapake Amount: jumlah sing dijamin minangka jumlah kanggo klaim total sing dilindhungi dening pembayar
- Diskon Amount: Nilai dollar diskon utami utami utawa kontrak kontruksi
- Tanggal adjudikasi : tanggal klaim diadili lan / utawa dibayar
Ing kasus-kasus sing nyatakake pratelan kertas utawa hard copy, salinan panjelasan asuransi pokok babagan manfaat kudu ngiringi formulir UB-04 utawa CMS 1500.