Pangerten ngatur perawatan punika minangka bagean penting saka milih rencana kesehatan
Kanggo milih asuransi kesehatan sing paling apik kanggo sampeyan lan kulawarga, sampeyan kudu mangerteni prabédan antarane rencana kesehatan HMO, PPO, EPO, lan POS. Iku akronim kanggo macem-macem jinis rencana care sing kasedhiya ing sawetara wilayah.
Ringkesan
- HMO = Organisasi Penyehatan Kesehatan: HMOs cenderung duwe premi bulanan sing luwih murah lan mbobot biaya luwih murah tinimbang rencana kanthi watesan jaringan sing luwih sithik, nanging dheweke mbutuhake pitunjuk penyedia layanan utama (PCP) lan ora bakal mbayar njaga metu saka jaringan kajaba ing keadaan darurat .
- PPO = Organisasi Penyedia Favorit : PPOs jenenge amarga padha duwe jaringan panyedhiya sing luwih disenengi sing sampeyan gunakake, nanging isih bakal ngenteni perawatan jaringan. Amarga padha kurang mbatesi tinimbang jinis-jinis liyane, akeh sing duwe premi bulanan sing luwih dhuwur lan mbutuhake biaya sing luwih dhuwur. Senajan rencana PPO minangka pilihan umum ing jaman kepungkur, dheweke dadi kurang populer ing taun-taun pungkasan amarga rencana kesehatan ngurangi ukuran jaringan panyedhiya lan nambah swara marang EPOs lan HMOs kanggo ngontrol biaya. PPOs isih umum ing antarane rencana kesehatan sing disponsori dening majikan, nanging wis ilang kabeh ing pasar asuransi individu ing sawetara negara (asuransi individu yaiku jenis sampeyan tuku dhewe-kalebu liwat ijol-ijolan ing negara sampeyan-sing padha karo sing ditemokake saka majikan )
- EPO = Organisasi Penyiaran Eksklusif: EPOs duweni jeneng kasebut amarga padha duwe jaringan panyedhiya sing digunakake kanthi eksklusif . Sampeyan kudu tetep panyedhiya ing dhaftar kasebut utawa EPO ora bakal mbayar. Nanging, EPO umume ora bakal menehi sampeyan referral saka dokter perawatan primer kanggo ngunjungi spesialis. Tjubo babagan EPO minangka padha karo PPO nanging tanpa jangkoan kanggo perawatan jaringan.
- POS = Point Service: POS rencana meh kaya HMOs nanging kurang mbatesi ing sampeyan diijini, ing kahanan tartamtu, kanggo care out-jaringan kaya sing bakal karo PPO. Kaya HMOs, akeh rencana POS mbutuhake sampeyan duwe referral PCP kanggo kabeh care apa ing utawa metu saka jaringan.
Kanggo referensi, rencana perawatan non-ngatur disebut rencana indemnity.
Iki minangka rencana kesehatan sing ora duwe jaringan panyedhiya, lan mung mbalekake sebagian biaya kanggo layanan medis sing dijamin. Rencana indemnity wis ngalami owah-owahan sajrone dasawarsa pungkasan lan banget arang dina iki. Rencana indemnity dental isih umum, nanging kabeh rencana kesehatan utama komersial nggunakake perawatan sing dikelola
[Rencana indemnity tetep medis dianggep kajaba manfaat miturut Undhang-undhang Care Terjangkau, lan ora tundhuk angger-anggere; jangkoan miturut rencana indemnity tetep ora dianggep jangkoan penting minimal, sing tegese wong sing duwe rencana kasebut ora dianggep asuransi, lan tundhuk marang mandat individu ACA .].
Elinga yen acronym kerep digunakake liyane, HSA , ora nuduhake jinis perawatan sing dikelola. HSA stands for akun tabungan kesehatan, lan rencana qualified HSA bisa dadi rencana HMO, PPO, EPO, utawa POS. Kualifikasi HSA kudu ngrampungake syarat rancangan rencana tartamtu sing ditetepake dening IRS, nanging ora diwatesi miturut jinis perawatan sing dikelola.
Kanggo milih jinis rencana kesehatan sing paling apik kanggo kahanan sampeyan, sampeyan kudu mangerteni enem cara sing penting kanggo rencana kesehatan sing beda-beda lan carane ngasilake siji.
Sabanjure, sampeyan kudu mangerteni carane HMO, PPO, EPO, lan POS ngandhakake saben karya, ing pira-pira angka sing cocog.
Poin Differentiation
Enom cara dasar HMO, PPO, EPO lan rencana POS beda-beda yaiku:
- Apa utawa ora sampeyan kudu nduwe dokter dhasar utama (PCP)
- Apa sampeyan ora perlu ngubungake kanggo ndeleng spesialis utawa njaluk layanan liyane
- Apa sampeyan kudu duwe layanan kesehatan sing wis sah
- Apa utawa ora rencana kesehatan bakal mbayar kanggo njaga sampeyan metu saka jaringan panyedhiya
- Pinten biaya-sharing sampeyan tanggung jawab kanggo mbayar yen sampeyan nggunakake asuransi kesehatan
- Apa sampeyan kudu ngajukake claims insurance lan nggawe dokumen
Cara Nganggo Plank
Regane asuransi kesehatan beda-beda saka negara negara lan kadhangkala rencana ora bakal tetep kaku kanggo rancangan rancangan khas. Gunakake tabel iki minangka pandhuan umum, nanging maca print sing becik ing Ikhtisar Manfaat lan Cakupan kanggo saben rencana sing wis ditrapake sadurunge sampeyan ndaftar. Mangkono sampeyan bakal mangerteni manawa apa wae rencana sing bakal dijaluk saka sampeyan, lan apa sing bisa ditindakake.
| Mbutuhake PCP | Mbutuhake pitunjuk | Mbutuhake pre-authorisasi | Pay kanggo perawatan njaba jaringan | Biaya-sharing | Apa sampeyan kudu ngajukake pratelan dokumen? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Ya | Ya | Ora biasane dibutuhake. Yen dibutuhake, PCP ora. | Ora Ana | Biasane luwih murah | Ora Ana |
| POS | Ya | Ya | Ora biasane. Yen dibutuhake, PCP ora bisa. Perawatan metu saka jaringan bisa duwe aturan sing beda. | Ya, nanging mbutuhake PCP rujukan. | Biasane nurunake jaringan, luwih dhuwur kanggo jaringan metu. | Mung kanggo tuntutan metu saka jaringan. |
| EPO | Ora Ana | Ora Ana | Ya | Ora Ana | Biasane luwih murah | Ora Ana |
| PPO | Ora Ana | Ora Ana | Ya | Ya | Biasane luwih dhuwur, utamane kanggo perawatan njaba jaringan. | Mung kanggo tuntutan metu saka jaringan. |
Requirement Dokter
Sawetara jinis asuransi kesehatan mbutuhake sampeyan duwe dokter dhasar utama. Ing rencana kesehatan kasebut, peran PCP penting banget supaya rencana kasebut bakal nemtokake PCP kanggo sampeyan yen sampeyan ora milih salah siji saka daftar rencana kasebut. Merencanakan HMO lan POS mbutuhake PCP.
Ing rencana kasebut, PCP minangka dhokter utama sing uga koordinat kabeh layanan kesehatan liyane. Contone, layanan PCP koordinat sampeyan kudu kaya terapi fisik utawa oksigen ngarep. Dheweke uga koordinat care sing ditampa saka pakar.
Amarga PCP sampeyan nemtokake manawa sampeyan kudu ndeleng spesialis utawa duwe jinis layanan kesehatan utawa tes tartamtu, ing rencana kasebut PCP minangka gatekeeper ngontrol akses menyang layanan kesehatan khusus.
Ing rencana tanpa syarat PCP, entuk akses menyang layanan khusus bisa kurang saka kerumitan, nanging sampeyan duwe tanggung jawab liyane kanggo koordinasi perawatan sampeyan. Rencana EPO lan PPO ora mbutuhake PCP.
Requirement Referral
Umumé, rencana kesehatan sing mbutuhake PCP uga mbutuhake sampeyan duwe referral saka PCP sadurunge sampeyan ndeleng spesialis utawa njaluk liyane layanan non-darurat layanan care kesehatan. Ndhaptar referral yaiku cara insurance perusahaan supaya tetep ngisi biaya kanthi mriksa yen sampeyan pancene kudu ndeleng spesialis kasebut utawa entuk layanan utawa tes sing larang.
Kerusuhan kanggo syarat iki kalebu kudhung nalika ndeleng spesialis lan kemungkinan ora setuju karo PCP babagan apa sampeyan kudu ndeleng spesialis. Kajaba iku, pasien uga duwe biaya tambahan amergo copay sing dibutuhake kanggo ngunjungi PCP uga kunjungan khusus.
Keuntungan kanggo requirement kalebu jaminan sing bakal menyang jinis tartamtu spesialis lan koordinasi ahli care sampeyan. Yen sampeyan duwe akèh spesialis, PCP sampeyan weruh apa sing wis dilakoni para pakar lan ndadekake pangobatan khusus khusus ora saling konflik.
Sanajan wis khas kanggo HMO lan POS duwe rencana kanggo nduwe persyaratan referral, sawetara rencana perawatan sing diatur sacara tradisional kudu ditrapake kanggo referensi PCP kanggo model "akses terbuka" sing ngidini anggota ndeleng spesialis ing jaringan kasebut tanpa referal. Supaya senadyan ana bab-bab umum babagan rencana perawatan sing dikelola, ora ana sing ngganti tulisan sing apik ing rencana sampeyan utawa rencana sing lagi dipikirake.
Pra-wewenang
Kewajiban pra-wewenang utawa sadurunge wewenang kuwi tegese perusahaan asuransi kesehatan mbutuhake sampeyan njaluk ijin saka wong-wong mau kanggo jinis layanan kesehatan sing tartamtu sadurunge sampeyan diijini njaluk care kasebut. Yen sampeyan ora duwe wewenang, rencana kesehatan bisa nolak kanggo mbayar layanan kasebut.
Rencana kesehatan njaga biaya kanthi mriksa kanthi manawa sampeyan kudu mbutuhake layanan sing ditampa. Ing rencana sing mbutuhake sampeyan duwe PCP, sing utamané tanggung jawab kanggo njamin sampeyan pancèn perlu layanan sing dijupuk. Rencana sing ora mbutuhake PCP (kayata rencana EPO lan PPO) nggunakake pre-authorization minangka mekanisme kanggo nggayuh tujuan sing padha: rencana kesehatan mung kebayar kanggo perawatan sing perlu medis.
Rencana beda-beda kanggo jinis layanan apa sing kudu diawasi, nanging meh sacara universal mbutuhake pangguna rumah sakit lan operasi surgawi sing ora darurat. Akeh wong sing uga duwe otorisasi kanggo perkara kaya MRI utawa CT scan, obat resep sing larang, lan peralatan medis kayata oksigen omah lan kasur rumah sakit.
Pre-otorisasi kadhangkala cepet lan sampeyan bakal duwe wewenang sadurunge malah ninggalake kantor dhokter. Sing luwih sering, butuh sawetara dina. Ing sawetara kasus, bisa njupuk minggu.
Care Out-of-Network
HMO, PPO, EPO, lan POS rencana kabeh duwe jaringan panyedhiya. Jaringan iki kalebu dokter, rumah sakit, laboratorium lan panyedhiya liyane sing uga duwe kontrak karo rencana kesehatan utawa, ing sawetara kasus, dipunginaake dening rencana kesehatan. Rencana beda-beda babagan sampeyan bakal duwe jangkoan kanggo layanan kesehatan saka panyedhiya sing ora ana ing jaringan.
Yen sampeyan ndeleng dhokter metu saka jaringan utawa entuk tes getih ing laboratorium metu saka jaringan, sawetara rencana kesehatan ora bakal mbayar. Sampeyan bakal macet mbayar kabeh tagihan kanggo care sing wis metu saka jaringan. Kajaba iku, iki darurat. Rencana care sing diatur bakal nutupi perawatan darurat sing ditampa ing njaba ruangan darurat ing jaringan sanaline rencana kesehatan setuju yen perawatan kasebut pancene perlu lan digawé minangka darurat (catheten yen panyedhiya metu-jaringan isih bisa ngisi sampeyan kanggo bedane antarane apa sing dikendalekake lan apa sing dianggep asuransi.)
Ing rencana liyane, penanggung bakal mbayar perawatan out-of-network. Nanging, sampeyan kudu mbayar persentase luwih gedhe saka biaya sing bakal dibayar yen sampeyan wis nampa perawatan sing padha ing jaringan.
Wontene desain rencana, panyedhiya layanan jaringan ora tanggung jawab karo kontrak karo perusahaan asuransi kesehatan. Sanajan sampeyan asuransi POS utawa PPO mbayar bagian saka biaya, panyedhiya medis bisa menehi tagihan sing beda antarane biaya reguler lan apa sampeyan kudu dibayar. Yen padha nindakake, sampeyan tanggung jawab kanggo mbayar. Iki diarani tagihan tagihan , lan iku legal ing paling negara kanggo njaga jaringan, sanajan ing kahanan darurat.
Biaya-Sharing
Biaya-sharing entuk mbayar kanggo bagean saka biaya care sampeyan dhewe-sampeyan nuduhake biaya saka perawatan kesehatan karo perusahaan asuransi kesehatan. Deductibles , copayments , lan koherensi kabeh jinis biaya-sharing.
Rencana kesehatan beda-beda ing jinis apa lan cara biaya sing dibutuhake. Umumé, rencana kesehatan sing luwih mbatesi menehi ganjaran karo watesan biaya bareng sing luwih murah, déné rencana kesehatan sing luwih permisif mbutuhake sampeyan nglumpukake bagean gedhe saka tagihan kasebut liwat deductibles, koin saksampune, utawa copayments sing luwih dhuwur.
Nanging iki wis ganti wektu entek. Ing taun 80-an lan 90-an, iku umum kanggo ndeleng HMOs ora bisa disudo. Saiki, HMO ngrencanakake kanthi $ 1,000 + deductibles sing umum (ing pasar individu, HMO wis dadi rencana utama ing akeh wilayah, lan kerep diwenehi deductibles $ 5,000 utawa luwih).
Ing rencana sing mbayar dhuwit sampeyan, nalika sampeyan ndeleng panyedhiya metu jaringan, biaya dhuwit sakcedhake bakal rada luwih dhuwur (biasane pindho) tinimbang yen sampeyan ndeleng dokter ing jaringan. Dadi contone, yen rencana sampeyan duwe $ 1,000 sing disudo, bisa uga duweni potongan $ 2.000 kanggo perawatan jaringan.
Batasan ndhuwur apa sing kudu sampeyan bayar kanggo biaya saku (kalebu koin koin) bakal luwih dhuwur nalika sampeyan metu ing jaringan rencana sampeyan. Iku uga penting kanggo nyadari yen sawetara rencana PPO lan POS wis dialihake menyang tutup tanpa wates ing biaya sak njobo nalika anggota ngupayakake perawatan jaringan. Sing bisa larang banget kanggo konsumen sing ora weruh yen tutup rencana ing biaya saku (minangka dibutuhake dening ACA) mung ditrapake ing jaringan panyedhiya rencana.
Filing Claims
Yen sampeyan entuk perawatan out-of-network, sampeyan biasane tanggung jawab kanggo ngajokake dokumen pratelan karo perusahaan asuransi sampeyan. Yen sampeyan tetep ing jaringan, dhokter, rumah sakit, lab, utawa panyedhiya liyane bakal ngajukake tuntutan sing perlu.
Ing rencana sing ora nutupi perawatan jaringan, biasane ora ana alesan kanggo ngajukake tuntutan kajaba sampeyan nampi perawatan darurat ing njaba amarga perusahaan penanggung ora bakal mbayar ganti rugi kanggo sampeyan.
Sampeyan isih penting kanggo nglacak apa sing sampeyan wis mbayar, Nanging, amarga sampeyan bisa ngetung biaya kesehatan ing bali tax (yen luwih saka 7,5 persen penghasilan; iki bakal nambah menyang ambang 10 persen ing taun 2019 ). Utawa, yen sampeyan duwe HSA , sampeyan bisa ngasilake dhewe (ing wektu utawa layanan, utawa kapan wae ing mangsa ngarep) kanthi dana pre-tax saka HSA, anggere sampeyan ora ngurangi biaya kesehatan ing tax return (sampeyan bisa sampeyan ora loro, sing bakal pindho dipping).
Carane Doktor Sampeyan Bakal Dibayar
Ngerteni carane dhokter sampeyan dibayar bisa menehi tandha sampeyan menyang kahanan kang luwih akeh layanan sing dianjurake saka sing perlu, utawa kahanan sing sampeyan bisa uga kudu push kanggo luwih care saka kang ana.
Ing HMO, dokter umume uga karyawan HMO utawa dibayar kanthi cara sing disebut capitation . Capitation tegese dhokter diwenehi dhuwit tartamtu saben sasi kanggo saben anggota HMO sing diwajibake ngurus. Dokter entuk dhuwit sing padha kanggo saben anggota manawa anggota kasebut mbutuhake layanan sing sasi utawa ora.
Senajan sistem pembayaran capitated ngeculake tes lan perawatan sing ora perlu, masalah karo capitation yaiku ora ana akeh insentif kanggo ngirim barang sing perlu , uga. Ing kasunyatan, praktik sing paling nguntungake bakal duwe akeh pasien nanging ora nyedhiyani layanan kanggo wong-wong mau.
Pungkasane, insentif kanggo nyedhiyakake perawatan sing perlu ing HMO minangka kepinginan sing jujur kanggo nyedhiyakake perawatan sabar, penurunan biaya jangka panjang kanthi tetep anggota HMO sehat, kualitas umum lan peringkat kepuasan pelanggan, lan ancaman saka laku malpraktek.
Ing EPOs lan PPOs, dokter biasane dibayar saben wektu nyedhiyakake layanan. Panyakit sing luwih akeh padha ndeleng dina, luwih akeh dhuwit. Menapa malih, samangke dhokter ing saben kunjungan, utawi kunjungan medis ingkang langkung rumit mbetahaken, langkung kathah dhokter dibayangke kangge kunjungan punika. Pengaturan jenis pembayaran iki dikenal minangka biaya-kanggo-layanan.
Kerugian saka pangaturan pembayaran kanggo layanan iku menehi insentif finansial kanggo dhokter kanggo nyedhiyakake perawatan luwih saka perlu. Kunjungan liyane sing ditindakake sampeyan kudu luwih akeh dhuwit dhokter. Uga, amarga dhokter wis mbayar luwih akeh kanggo kunjungan komplite, ora kaget yen pasien duwe tes getih, sinar X, lan daftar panjang masalah kronis.
Amarga wong bisa ngati-ati luwih saka sing perlu, pranata pembayaran ragad-kanggo-layanan mimpin kanggo mundhakaken biaya perawatan kesehatan lan premi asuransi kesehatan sing luwih dhuwur.
Medicare lan Medicaid
Kurang luwih 36.7 persen saka populasi AS diparkir ing Medicaid utawa Medicare. Iki minangka rencana kesehatan pemerintah. Cara tradisional, pamaréntah (federal kanggo Medicare, federal lan negara kanggo Medicaid) mung mbayar panyedhiya perawatan kesehatan langsung nalika enrollees ditrima.
Nanging ing dekade terakhir, wis ana switch marang perawatan ngatur ing Medicaid lan Medicare. Ing taun 2014, luwih saka telung perempat saka enrolllees Medicaid ana ing rencana perawatan Medikaid (kontrak negara karo siji utawa luwih rencana kesehatan; enrollees bisa kanthi mangkono nampa kertu Blue Shield ID kertu, tinimbang karo kertu ID saka negara Program Medicaid). Ing 2017, sapertane Medicare enrollees ana ing rencana perawatan ngatur (Medicare Advantage).
Apa sing paling apik?
Iku gumantung ing carane nyaman sampeyan karo watesan lan carane akeh sampeyan pengin mbayar. Luwih rencana kesehatan mbatesi pilihan kebebasan, umpamane, kanthi ora mbayar kanggo perawatan njaba jaringan utawa kanthi mbutuhake sampeyan duwe referral saka dokter sadurunge sampeyan ndeleng spesialis, sing kurang bakal biasane biaya ing premi lan ing biaya-sharing. Mesthine luwih akeh pilihan rencana kasebut, luwih akeh sampeyan bakal mbayar kebebasan kasebut.
Proyek sampeyan kanggo nemokake imbangan sampeyan paling nyaman. Yen sampeyan pengin supaya biaya kurang lan ora ateges watesan kudu tetep ing jaringan lan kudu njaluk ijin saka PCP kanggo ndeleng spesialis, banjur mbok menawa HMO iku kanggo sampeyan. Yen sampeyan pengin supaya biaya kurang, nanging sampeyan kudu njaluk rujukan kanggo spesialis, nimbang EPO.
Yen sampeyan ora prayoga mbayar luwih, ing premi saben wulan lan biaya-sharing, PPO bakal menehi sampeyan loro keluwesan kanggo metu saka jaringan lan ndeleng spesialis tanpa rujukan. Nanging, PPOs teka karo karya tambahan sing kudu diwenehi wewenang sadurunge saka perusahaan kanggo layanan larang, lan iku cenderung dadi pilihan paling larang.
Yen sampeyan tuku jangkoan dhewe (minangka gaman kanggo njupuk saka majikan), sampeyan ora duwe pilihan PPO, minangka rencana pasar individu wis tambah akeh switched kanggo model HMO. Lan yen sampeyan entuk jangkoan saka juragan, jangkoan opsi rencana sampeyan bakal gumantung ing ukuran majikan sampeyan. Agen gedhe luwih seneng milih opsi rencana liyane, dene majikan cilik mung duwe rencana siji sing bisa ditampa utawa ditolak.
Tembung Saka
Sakbenere kabeh rencana asuransi kesehatan modern ditetepake minangka rencana perawatan, nanging ana variasi sing akeh babagan ukuran jaringan panyedhiya lan syarat sing duwe rencana kanggo pemanfaatan anggota.
Ing ngisor iki: ora ana jinis rencana kesehatan sing sampurna. Saben mung beda titik timbang antarane keuntungan vs. watesan lan antarane mbuwang akeh vs. mbuwang kurang. Ngelingi prabédan antarane PPO, EPO, HMO, lan POS minangka langkah pisanan nedahake carane milih rencana asuransi kesehatan sing bakal paling apik kanggo sampeyan lan kulawarga.
> Sumber:
> Congress.gov. HR1 - Undhang-undhang kanggo nyiapake rekonsiliasi miturut judhul II lan V resolusi serentak kanggo anggaran kanggo taun fiskal 2018 >. Dipigunakake 12/22/2017.
> Gaba, Charles. Penandatanganan ACA, Jangkauan Kesehatan Care Breakout kanggo Seluruh Populasi AS ing siji Chart. Maret 2016.
> HealthCare.gov, Rencana Asuransi Kesehatan lan Jenis Jaringan: HMOs, PPOs, lan Liyane.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Pricing Spotlight 2017: Update Pasar Enrollment. Juni 2017.
> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.