A Group Contracted of Health Care Providers
Jaringan panyedhiya asuransi kesehatan minangka grup penyedia layanan kesehatan sing wis ngontrak karo operator asuransi kesehatan (liwat HMO, EPO, utawa PPO ) kanggo nyedhiyakake perawatan kanthi diskon.
Jaringan rencana kesehatan kalebu panyedhiya perawatan kesehatan kayata dokter dhasar , dokter spesialis, laboratorium, fasilitas X-Ray, perusahaan kesehatan, rumah sakit , panyedhiya peralatan medis, pusat infus, kiropraktor, podiatrist, lan pusat operasi sing padha.
Perusahaan asuransi kesehatan pengin nggunakake panyedhiya ing jaringan amarga rong alasan utama:
- Penyedhiya iki wis ketemu standar kualitas rencana kesehatan.
- Padha wis setuju kanggo nampa diskon tarif rembagan kanggo layanan, ing perdagangan kanggo volume pasien sing bakal diwenehi dening dadi bagean saka jaringan rencana.
Kenapa Jaringan Rencana Kesehatan Anda
Sampeyan bakal mbayar dhuwit copala dhuwit lan dhuwit sekuritase nalika sampeyan entuk perawatan saka panyedhiya jaringan, kayadene nalika sampeyan entuk perawatan saka panyedia jaringan . Ing kasunyatan, akeh HMOs ora bakal mbayar kanggo perawatan sing diwenehake saka panyedhiya tanpa jaringan kajaba ing kahanan sing durung mesthi . Malah PPOs kurang mbatesi umume ngisi 20 utawa 30 persen co-insurance kanggo panyedhiya jaringan lan 50 utawa 60 persen co-asuransi kanggo panyedhiya out-of-jaringan, lan cenderung duwe deductibles luwih dhuwur lan maksimal metu saku nalika sampeyan pindhah njaba jaringan.
Penyedia jaringan njamin rencana kesehatan sampeyan kanthi langsung, mung ngetrapake jumlah copay utawa potongan saka sampeyan ing wektu layanan (kanggo koin sekuritas, sing persentasi saka jumlah total- luwih saka tingkat sing rata kaya copay lan disudo-iku Umumé luwih apik kanggo nyuwun panyedhiya kanggo nglumpukake insurance dhisik, lan banjur sampeyan bakal ditetepake adhedhasar tingkat rembagan sing duwe operator karo panyedhiya).
Nanging, panyedhiya metu jaringan ora bisa ngajukake pratelan asuransi kanggo sampeyan. Nyatane, akeh sing kudu mbayar kabeh tagihan dhewe lan banjur ngirim tuntutan karo perusahaan asuransi supaya perusahaan asuransi bisa mbayar sampeyan. Iku akeh dhuwit saka ngarep, lan yen ana masalah karo tuntutan, sampeyan wong sing ilang dhuwit.
Penyedia jaringan ora diijini sampeyan kudu ngimbangi tagihan sampeyan. Wong kudu nampa tarif sing dikontrak, kalebu sampeyan copay utawa coinsurance, minangka bayaran kanthi lengkap utawa bakal nglanggar kontrak karo perusahaan asuransi kesehatan sampeyan.
Nanging amarga panyedhiya metu jaringan ora duwe kontrak karo perusahaan asuransi, aturan kasebut ora digunakake kanggo wong-wong mau. Ing sawetara negara, panyedhiya jaringan ora bisa ngisi sampeyan apa wae sing dipengini, ora kira apa perusahaan asuransi kesehatan nyatakake minangka biaya sing cukup lan umume kanggo layanan kasebut. Wiwit perusahaan asuransi mung bakal mbayar persentasi saka ragad wajar lan adat, sampeyan bakal ing pancingan kanggo kabeh liyane tagihan karo panyedhiya metu-jaringan. Mangkono, panyedhiya ing jaringan biasane pilihan sing paling apik.
Panyedia jaringan panyedhiya miturut ACA
Undhang-undhang Care Terjangkau, sing nyedhaki repot lan panggantos ing Trump Administrasi , mbutuhake rencana kesehatan kanggo nutupi layanan darurat jaringan kanthi biaya sing padha karo biaya sing bakal digunakake yen panyedhiya wis di jaringan.
Nanging ora ana syarat yen kamar darurat ing njaba jaringan nampa pembayaran level jaringan kesehatan minangka pembayaran-lengkap. Iki tegese rumah sakit isih diijini kanggo nerokake tagihan sampeyan kanggo bagean saka darurat perawatan sing ditampa sing ora dibayar dening rencana kesehatan jaringan-tingkat pembayaran (sampeyan bisa ndeleng carane iki bisa kedadeyan, nalika sampeyan mikir sing plans kesehatan rembugan luwih murah biaya karo rumah sakit ing jaringan, lan rumah sakit saka jaringan ora bisa nimbang biaya kasebut minangka cukup.)
Ing pasar individu (asuransi kesehatan sampeyan tuku dhewe, tinimbang entuk saka juragan utawa saka program pamaréntah kaya Medicare utawa Medicaid ), jaringan panyedhiya wis nyebabake sawetara taun kepungkur.
Ana macem-macem alasan kanggo iki, kalebu:
- Pelaku asuransi kesehatan wis fokus marang para panyedhiya sing nyedhiyakake nilai sing paling apik
- Jaringan sing luwih cerah menehi operator daya tawar luwih akeh tinimbang pricing.
- Rencana PPO jaringan umum cenderung narik pasien sing lara, lan klaim biaya sing luwih dhuwur.
- HMOs karo syarat-syarat panitera kudu mbantu perusahaan asuransi supaya biaya mudhun, contone PPOs ing ngendi pasien bisa milih langsung menyang spesialis biaya sing luwih dhuwur.
Pelaku asuransi ing pasar individu ora bisa nggunakake underwriting medis kanggo nyalahake jangkoan marang wong sing wis ana sadurunge (maneh, iki bisa diganti ing Administrasi Trump), lan jangkoan kasebut kudu nyedhiyakake cukup seragam lan ekstensif, amarga ACA syarat-syarat sing penting kanggo kesehatan . Operator uga diwatesi babagan persentase dhuwit premium sing bisa ditindakake kanthi biaya administrasi.
Kabeh iki wis ilang karo opsi luwih sithik kanggo saingan karo rega. Salah sawijining dalan sing isih ana yaiku ganti saka rencana PPO jaringan sing luwih larang kanggo nyepetake HMO jaringan. Iki wis dadi gaya ing pirang-pirang negara sawisé sawetara taun pungkasan, lan sawetara negara ora nduwé pelaku usaha utama sing ngatur rencana PPO ing pasar individu. Kanggo enrollees sehat, iki umume ora masalah, amarga padha ora duwe dhaptar ekstensif panyedhiya sing padha arep terus nggunakake. Nanging PPO jaringan sing jembar cenderung ngupayakake enrollees lara-senadyan premium sing luwih dhuwur-amarga ngidini akses menyang luwih akeh spesialis lan fasilitas medis. Wiwit rencana kesehatan ora bisa maneh discriminate marang enrollees lara dening nyangkal mau jangkoan, akeh operator wis milih kanggo matesi jaringan sing tinimbang.
Ing sawetara negara, jaringan tingkat saiki kasedhiya, kanthi biaya sing luwih murah kanggo pasien sing nggunakake panyedhiya ing tingkat preferred operator.
Kabeh iki tegese luwih penting tinimbang kanggo maneh rincian jaringan rencana kesehatan, luwih dhisik sadurunge sampeyan kudu nggunakake jangkoan. Priksa manawa sampeyan mangerteni manawa rencana sampeyan bakal nglindhungi babagan perawatan jaringan (akeh ora) lan yen bakal, bakal akeh biaya. Priksa manawa sampeyan ngerti manawa rencana sampeyan mbutuhake sampeyan njaluk rujukan saka dokter dhasar utama sadurunge sampeyan ndeleng spesialis, lan apa layanan wis diwenehi wewenang . Luwih maneh sampeyan ngerti babagan jaringan rencana sampeyan, sing kurang ngepenake nalika sampeyan kudu nggunakake jangkoan kanggo tuntutan medis sing penting.
Dianyari kanthi Louise Norris.
> Sumber:
> Housedocs.house.gov. Penyusunan Perlindungan Pasien lan Undhang-undhang Care Terjangkau . Minangka dibenakake liwat 1 Mei 2010.
> Kaiser Family Foundation. Nerangake Reformasi Perawatan Kesehatan: Rasio Medis Rugi (MLR). 29 Februari 2012.